OBEC NIŽNÁ MYŠĽA

Žiadosť o pripojenie nehnuteľnosti na verejnú kanalizáciu

Žiadateľ / meno a priezvisko/obchodné meno/: .................................................................................

Trvalé bydlisko / sídlo: ...................................................................................................................

Dátum narodenia / IČO: .................................................................................................................

Žiadam o pripojenie nehnuteľnosti, nachádzajúcej sa v katastrálnom území obce Nižná Myšľa 

ulica  ........................................................č. domu ..................... parcela číslo ...........................

na verejnú kanalizáciu vybudovaním kanalizačnej prípojky. 

Údaje o nehnuteľnosti:

a)	Rodinný dom, obytný dom, záhrada, iné ........................................................................
b)	Podnikateľský objekt
c)	Studňa: áno – nie
d)	Žumpa: áno – nie                                                             Objem žumpy: .................. m3
e)	Bazén napojený na kanalizáciu:  áno – nie                      Objem bazéna: ..................m3 

Spôsob napojenia na kanalizáciu: 

a)	Samostatná prípojka

b)	Napojenie na prípojku koho .....................................................................................................

c)	Spoločná prípojka s ....................................................................................................................

V Nižnej Myšli dňa ......................                                                        .....................................................
                                                                                                                            Podpis žiadateľa 

Nehnuteľnosť bola na kanalizáciu napojená dňa: ...........................................................