Žiadateľ : tel. číslo, e-mail (meno, priezvisko,  trvalý pobyt žiadateľa – fyzická osoba
názov firmy, sídlo, IČO – právnická osoba )

Obec Nižná Myšľa
Obchodná 104
044 15  Nižná Myšľa

								V Nižnej Myšli, dňa ................

Vec
Žiadosť o zrušenie orientačného a súpisného čísla na stavbu.

Týmto Vás žiadam o zrušenie orientačného a súpisného čísla na stavbu uviesť druh  stavby .................................................................................................., ktorá sa nachádza na ulici ..................................................., súpisné číslo ............................., na pozemku parcelné číslo .........................................................., v katastrálnom území ................................................................

	Na stavbu bolo vydané rozhodnutie č.: ................................., ktorým bolo povolené asanovať stavbu, rozhodnutie vydal ..................................................................................................... 
pod číslom ...............................................zo dňa ......................., nadobudlo právoplatnosť dňa .......................... pre vlastníka ...............................................................................................................
............................................................................................................................................................... 

	Asanácia stavby bola ukončená  ku dňu ......................................................................

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

							 ...........................................................
							             vlastnoručný podpis žiadateľa
               resp. podpis štatutárneho zástupcu             
                   v prípade  právnickej osoby	

Prílohy: 
•	originál výpisu z listu vlastníctva a vyhotovená fotokópia, príp. doklad o inom práve k budove 
•	originál právoplatného asanačného rozhodnutia na stavbu a vyhotovená fotokópia
•	originál geometrického plánu  k nahliadnutiu a vyhotovená fotokópia resp. originál kópie z katastrálnej mapy s vyznačením, ktorá stavba je predmetom asanácie.