_______________________________________________________________
(žiadateľ – adresa – kontakt)

OBEC NIŽNÁ MYŠĽA
Obchodná 104
044 15  Nižná Myšľa

Vec
Žiadosť o zvláštne užívanie miestnej komunikácie 

	Žiadam týmto o vydanie zvláštneho užívania miestnej komunikácie (rozkopávkové povolenie) pre rozkopanie miestnej komunikácie, chodníka, verejného priestranstva z nasledovného dôvodu:

Vybudovanie .......................................................prípojky
Na ul. .........................................................v Nižnej Myšli, v dĺžke .................................... m.
Ohlásenie tejto drobnej stavby schválené dňa .......................... pod.č................................
Rozkopávka bude uskutočnená v termíne : .........................................................................
Uvedenie do pôvodného stavu zabezpečíme do .................................................................
prostredníctvom firmy ............................................................................................................
Za realizáciu prác a bezpečnosť na pracovisku zodpovedá: ..............................................

									........................................
									      podpis žiadateľa

*/ nehodiace sa prečiarknite