______________________________________________________________________
(žiadateľ)
Obec Nižná Myšľa
Obchodná 104
044 15  Nižná Myšľa

Vec 
Žiadosť o vydanie súhlasu na umiestnenie stavby malého zdroja
znečisťovania ovzdušia v zmysle § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 
137/2010 Z. z. o ochrane ovzdušia
-----------------------------------------------------------------------------------

I. 	Navrhovateľ:
   Meno a priezvisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
   Adresa : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

   E-mail, číslo telefónu (dobrovoľný údaj) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. 	Označenie a miesto stavby :
    Obec Nižná Myšľa,   ulica : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Názov stavby podľa PD : napr. RD/novostavba, prestavba/, administratívna budova a pod.)
     
    Parcelné číslo:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   katastrálne územie :     Nižná Myšľa 

III. 	Stručný popis stavby, názov technológie, výroby :  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
( typ spaľovacieho zariadenia, výkon, technický popis stavby atď. )

IV. 	Prílohy :
•	 projektová dokumentácia (časť vykurovanie) 
•	 informatívny výpis z katastra nehnuteľností 
•	 fotokópia katastrálnej mapy 
•	 doklad o zaplatení správneho poplatku 5 € 

                                                                                       		   ..........................................................
                                                                                                 		                 podpis žiadateľa