Meno a adresa žiadateľa:

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-

									OBEC NIŽNÁ MYŠĽA
									Obchodná 104
									044 15  Nižná Myšľa

	
Vec
Žiadosť o záber verejného priestranstva

Záber verejného priestranstva : 

Za účelom:..............................................................................................................................
stavebné  alebo iné povolenie č...............................  dátum vydania .................................... na uloženie : .......................................................................................................................... miesto uloženia :.....................................................................................................................  
(ulica a číslo domu)

o výmere :...................    v termíne od  ...................................   do ....................................... 

Náčrt záberu verejného priestranstva :

V .............................. dňa ..................                        

                                         ________________
									          podpis žiadateľa